La vida después de la unificación del POS

Unificar los planes de beneficios entre el régimen subsidiado y el contributivo fue una meta del sistema de salud durante 20 años. La ley 100 había establecido un plan incompleto, con menos procedimientos médicos, para los afiliados subsidiados, y prometido que éste se igualaría en 2001 al de las personas que contribuyen. En 2008 seguía sin cumplir, lo cual llevó a la Corte Constitucional a ordenar la unificación de planes para los menores de 18 años y obligar al gobierno a establecer un cronograma para el resto de la población.

A fines de 2011 el gobierno había unificado los planes para los mayores de 60 años y a partir de julio de 2012 lo hizo para el resto de afiliados. La medida, además de largamente esperada, debe simplificar la atención de los pacientes del régimen subsidiado. Antes tenían que acudir a la secretaría de salud si requerían un servicio no-POS y a la EPS si el servicio estaba en su plan. Ahora ésta última debe responder por todo.

Al tiempo que busca resolver un problema histórico, la unificación hace visibles otros problemas que antes estaban ocultos y que ahora ocuparán la atención del sector. En primer lugar está la forma diferente como se pagan los servicios en el régimen contributivo y en el subsidiado. En el primero el sistema paga (y las EPS reciben) una asignación que depende del riesgo del afiliado. En 2012 el pago por una persona mayor a 75 años es, por ejemplo, de $2.158.738 anuales. Para un niño entre 5 y 14 años el valor es $184.280. Tiene sentido ajustar los pagos por riesgo para aproximar los costos reales de afiliar cada persona y neutralizar los incentivos a rechazar personas mayores, por ejemplo.

En el régimen subsidiado, en cambio, el sistema paga una suma igual para todos los afiliados. Dicha suma, conocida como unidad de pago por capitación o UPC, quedó en $445.479 anuales después de la igualación del POS. Es un valor promedio nacional, después de considerar los factores de ajuste que se aplican en grandes ciudades y zonas apartadas, y la población afiliada en cada zona. Si bien representa un aumento de 23% en el gasto per cápita en el régimen subsidiado frente al valor vigente el día antes de la unificación, y de 43% frente al vigente en 2011, la UPC del régimen subsidiado sigue siendo menor a la del contributivo, que es de $611.458 en promedio (después de aplicar factores de ajuste geográficos).

Parte de la diferencia se explica por el hecho de que la población del régimen subsidiado tiende a ser más joven en promedio, por la mayor fecundidad, y no está tan concentrada como la del contributivo en la grandes ciudades que tienen una asignación un poco mayor. Si se aplicara la UPC del contributivo (con sus ajustes por edad, sexo y ubicación) a la población del régimen subsidiado, el pago promedio en este último sería de $556.444 al año. Es decir que sería 9% menor sólo por efecto de la demografía y la geografía.

Sin embargo, entre los $445.479 que el sistema paga a partir del 1 de julio en el subsidiado y los $556.444 que pagaría si la UPC se igualara a la del contributivo sigue habiendo una diferencia de $110.996 al año por afiliado. Dada la población afiliada esto representaría cerca de $2,5 billones al año (0,4% del PIB).

Aumentar la asignación monetaria, sin embargo, no necesariamente se traduce en mayor volumen de servicios (más médicos, más cirugías, etc…). Aumentar la oferta normalmente toma tiempo. Al unificar los planes deberá necesariamente aumentar el volumen de servicios prestado por hospitales públicos. Por ley las EPS del régimen subsidiado deben contratar al menos el 60% del valor de los servicios con prestadores públicos. En 2011 ya estaban muy cerca de ese mínimo, lo cual quiere decir que de los recursos adicionales que llegan al régimen subsidiado por efecto de la unificación del POS no menos del 60% se debe destinar a los prestadores del sector público.

En este punto resulta interesante consultar los datos del Sistema de Información Hospitalaria (SIHO), que registra la producción de todos los hospitales públicos, para saber a qué velocidad ha evolucionado la oferta de servicios en el pasado. Los ingresos de los hospitales públicos, medidos en pesos constantes, han aumentado cerca de 4% al año durante los últimos cinco años. La capacidad instalada no ha crecido en la misma proporción. El número de hospitales públicos es casi el mismo en 2011 que en 2006, el número de consultorios creció al 3% anual y el número de quirófanos cayó. La producción muestra un cuadro mixto, con un estancamiento en las consultas, partos y egresos, y un aumento en la productividad para cirugías y exámenes de laboratorio.

Indicadores selectos de hospitales públicos

(Fuente: SIHO)

2002

2006

2011

Variación promedio anual 2006-2011

Capacidad instalada (unidades)
Camas de hospitalización

25.251

24.947

26.577

1,3%

Consultorios de consulta externa

6.134

8.174

9.496

3,0%

Salas de quirófanos

810

764

592

-5,0%

Producción de servicios (unidades)
Consultas de medicina general

24.321.587

37.295.016

39.101.554

1,0%

Partos

440.097

414.112

322.459

-4,9%

Total egresos

1.617.366

1.738.524

1.777.877

0,4%

Cirugías (sin cesáreas)

665.216

829.228

1.068.461

5,2%

Exámenes de laboratorio

24.670.321

38.383.879

52.199.375

6,3%

Ingresos (en millones de $ constantes de 2011)
Ingresos corrientes

5.064.816

6.735.775

8.155.717

3,9%

Nunca se ha observado, sin embargo, un aumento real de la UPC de más del 43% de un momento a otro, como el que se dio entre el 31 de diciembre de 2011 y el 1 de julio de este año. Resulta difícil que la oferta se incremente en la misma proporción y a la misma velocidad, pues hay cuellos de botella no sólo de infraestructura sino también de recursos humanos. En estas condiciones puede haber algo de inflación, o excedentes financieros excesivos en EPS que operan en algunas zonas apartadas, aún habiendo déficits en grandes ciudades.

La unificación de los planes hace evidente la necesidad de ajustar por riesgo la UPC del subsidiado, pero también pone en evidencia las imperfecciones de los ajustes que se aplican en ambos regímenes según la ubicación de los afiliados. Ocurre que hay grandes diferencias en la utilización de servicios según la zona. Por ejemplo, en la Encuesta de Calidad de Vida de 2011 el 5.88% de las personas de la zona rural reporta haberse hospitalizado en el último año, mientras que en la zona urbana la proporción es de 7.28%. Mientras en Vaupés hay 8 camas por cada 10.000 habitantes, en Bogotá hay 17, de acuerdo con el registro de prestadores. También hay diferencias en los precios de los servicios según la ciudad y la zona. Los servicios médicos de alta tecnología, que suelen ser los más costosos, se concentran en las grandes ciudades y la gente que los requiere se desplaza hasta éstas. Cuando se trata de padecimientos crónicos la gente puede trasladar incluso su ciudad de afiliación.

Las formulas actuales de la UPC dan cuenta de las diferencias geográficas de manera aún imperfecta. Es plausible que el valor actual de la UPC del régimen subsidiado sea insuficiente en regiones con grandes ciudades, pero no lo sea en otras.

Un problema central del sistema que no desaparecerá con la unificación de los planes es la existencia del “no POS”: aquellos servicios no incluidos en el plan ahora unificado que se ordenan por tutelas o comités de excepciones. Normalmente se prestan de antemano y las correspondientes cuentas médicas se legalizan a posteriori a través de recobros, pero no todas cumplen los criterios para ser reembolsadas. Esto ha llevado a una espiral de pérdidas (a veces no reconocidas) y deudas que sigue amenazando la estabilidad financiera del sistema.

Lejos de dejar la sensación de una meta cumplida, la unificación del POS ha convertido en urgentes otros problemas del sistema que antes no eran tan visibles: i) aumentar la oferta de servicios en el sector público a la velocidad que se requiere, ii) distribuir mejor los recursos humanos y la tecnología médica a través de la geografía nacional, y iii) mejorar las fórmulas con las que se calcula la UPC (y en particular su ajuste geográfico). Y deja sin resolver el no-POS, el principal desequilibrio financiero del sistema.

19 de julio de 2012

http://www.proesa.org.co

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