Dos problemas de fondo del sistema de salud de Colombia y sus soluciones

El sistema de salud en Colombia actualmente tiene dos problemas fundamentales:

  • Represamiento del  flujo de fondos, lo cual a su vez trae dificultades para la oportuna prestación de los servicios.
  • Insuficiente transparencia y rendición de cuentas por parte de las entidades del sector.

 

  1. 1.       Flujo de fondos

El primer problema se manifiesta en la acumulación de cartera con los prestadores. Sin embargo, la cartera es sólo el síntoma más visible de un problema multicausal. Entre las causas subyacentes del represamiento en el flujo de fondos podemos citar:

  • A diferencia de otros sectores, en los que es sencillo establecer la existencia de las obligaciones, la regulación vigente en el sector salud no siempre permite establecer inequívocamente cuando se configuran las obligaciones entre Fosyga y las EPS, y entre éstas y los prestadores. Esto ocurre, en particular, con los servicios no incluidos en el POS, por diversas causas que se consideran más abajo.
  • Hay dos capas de regulación en lo que tiene que ver con el alcance de las obligaciones. Aquella prevista en la ley y los decretos y resoluciones que la desarrollan, y la establecida por la jurisprudencia a través de un sinnúmero de fallos en diversas instancias. Hay contradicciones de fondo entre una y otra. No está delimitado el alcance de la obligación que tiene el Estado para con la ciudadanía.
  • Al crearse el sistema no estaba prevista la prestación de servicios no POS, la cual se generalizó más adelante por efecto de la jurisprudencia. En ausencia de un mecanismo para la financiación y prestación de los servicios no POS, los fallos judiciales empezaron a impartir la orden de recobro. Esta consiste en que la EPS debe aprobar y pagar el servicio y luego presentar la cuenta al gobierno[1]para que éste la reembolse. Se estableció así, de manera ad hoc, la figura del recobro, que es sumamente problemática por las siguientes razones:
    • Es ineficiente que el gobierno nacional, de manera centralizada desde Bogotá, tenga que auditar cada cuenta médica del país. La auditoría es costosa.
    • El necesario control de las autorizaciones y los gastos sería más efectivo si fuera previo, pero el FOSYGA audita a posteriori. Si encuentra razones de fondo para no pagar, la EPS o el prestador incurren en una pérdida.
    • Contrario a lo que ocurre con las licitaciones, que conllevan para los oferentes el incentivo a bajar el precio para poder ganar, el recobro lleva implícito el incentivo a inflar los precios en todas las etapas de la cadena. Los oferentes saben que el Estado en virtud de una orden judicial tendrá que pagar a cualquier precio.
    • La auditoría de los recobros y sus soportes (e.g. facturas, actas de comités médicos, fallos de tutela) inevitablemente se hacen en papel. El papel aguanta todo y no es materialmente factible para el Estado verificar la autenticidad de cada factura, acta, etc. Y los actores del sistema lo saben.
    • Se han presentado abusos por parte de algunas EPS y prestadores, tanto por la vía de los precios como de la falsedad documental, lo cual agrava la desconfianza del pagador público y lleva a aún más controles que agudizan el represamiento.
    • El hecho de que entre 1994 y 2004 no se hubiera actualizado el contenido del POS agravó el problema, y las actualizaciones recientes no han bastado para mejorar la percepción que se tiene del dicho plan. Hay que observar, sin embargo, que la desactualización del plan agrava el problema de las prestaciones no POS, pero no es su causa. La causa de que haya servicios no POS es que dicho plan es finito. Aún si está perfectamente actualizado tendrá inevitablemente servicios excluidos, más aún dada la avalancha de nueva tecnología médica que llega constantemente al país.
    • En el régimen subsidiado hay problemas adicionales porque los recursos se asignan en primera instancia a las entidades territoriales, luego estas los transfieren a las EPS y finalmente a los prestadores. Pueden quedarse en el camino. Además las EPS del subsidiado se habían desnaturalizado porque se generalizó la práctica de pagar todos los servicios por capitación, con lo cual el prestador asume todos los riesgos y responsabilidades y la EPS del régimen subsidiado no cumple su razón de ser, cual es la de ser un comparador inteligente de servicios, negociar buenas condiciones de precio y calidad y gestionar el activamente el acceso a la red de servicios que configure.

Como consecuencia de lo anterior hay un monto de recursos acumulado muy grande en discusión entre FOSYGA y las EPS (el primero considera que no lo debe, pero las segundas lo reclaman como deuda), que no solo ocasiona una crisis de liquidez en toda la cadena sino que se constituye también en una crisis de solvencia: si las EPS castigan esas cuentas por cobrar por servicios no POS que actualmente registran en su activo quedarían con patrimonios negativos.

  1. 2.       Transparencia y rendición de cuentas

Las prácticas de buen gobierno de las organizaciones aseguradoras y prestadoras de servicios de salud son determinantes para el buen desempeño del sistema. Pese a su importancia, sin embargo, habían recibido hasta ahora poca atención en los análisis y la reglamentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Con la creación del sistema surgieron decenas de EPS y miles de IPS.  Se observa una gran varianza en términos de la calidad institucional percibida de estas entidades.  Hay grandes diferencias entre ellas en sus prácticas de gobierno organizacional, que se expresan, por ejemplo, en sus políticas contables, en sus transacciones con entidades subordinadas o vinculadas, en sus mecanismos de rendición de cuentas a los usuarios, al gobierno y a la sociedad en general. Las crisis que han dado lugar a la intervención de entidades por parte del gobierno han revelado en algunas de ellas malas prácticas de gobierno organizacional (por ejemplo, falta de transparencia en la contabilidad, desvío de recursos para fines distintos a su misión, etc..).

Hay una serie de principios básicos que se deben observar al asignar recursos públicos, como lo son la publicidad de los procesos,  la selección objetiva, la eficiencia (el mejor servicio al menor precio posible), la transparencia contable, la revelación de conflictos de interés, y la rendición de cuentas a entidades estatales y a la sociedad en general por los resultados obtenidos. Estos principios suelen estar incorporados en las normas y esquemas de gobierno organizacional de las entidades públicas.

La Constitución y la ley habilitaron la posibilidad de que organizaciones privadas participaran en el sistema de salud. En las EPS e IPS el Estado delegó dos funciones esenciales, cuales son el aseguramiento y la prestación de los servicios con cargo a recursos públicos. La ley también habilitó diferentes tipos de entidades públicas y privadas a asumir el papel de EPS o IPS.  Entre ellas hay sociedades comerciales, fundaciones sin ánimo de lucro, cooperativas y cajas de compensación, entre otras figuras jurídicas. Los órganos de gobierno organizacional de este tipo de entidades no están “diseñados” para observar los principios que gobiernan la asignación de recursos públicos. Salvo valiosas excepciones, tampoco suele estar en su cultura organizacional observarlos y adoptar estándares de ética organizacional progresivamente más exigentes.

Las organizaciones deberían rendir cuentas a la sociedad por los resultados en salud obtenidos con los recursos públicos. Tanto la cultura como la regulación en esta materia son, en el mejor de los casos, incipientes.

La mayoría de los puntos relevantes en materia de gobierno organizacional siguen sin regular. En aquellas en las que existe en principio una regulación, como la contabilidad, su aplicación es muy débil. La mayoría de las entidades obligadas a reportar sus estados financieros incumple la obligación.

  1. 3.       Soluciones

Hay algunas soluciones parciales en curso que es preciso afianzar, como el control de precios a ciertos medicamentos monopólicos, y el giro directo en el régimen subsidiado. No obstante, la magnitud de la crisis es tal que difícilmente se va a superar por la vía de mejoras incrementales en los esquemas actuales. Hay que adoptar medidas que vayan a las causas subyacentes de los problemas observados.

  • Eliminar la figura del recobro. Idealmente el plan de beneficios debería tener la flexibilidad para atender casos atípicos y excepciones, de manera que no prosperaran las reclamaciones de servicios por fuera del plan. Sin embargo, mientras los jueces o comités puedan impartir la orden vinculante de prestar servicios no POS, estos servicios se deben prestar y pagar de manera diferente.
    • El gobierno podría crear una unidad especializada para negociar centralizadamente precios y contratar la provisión de los servicios no POS más costosos con prestadores idóneos, en condiciones predefinidas, con presupuestos y reglas caras. Lo fundamental es que no haya pago por evento a posteriori.
    • Los pacientes que lo requieran se remitirían a estos prestadores, quizá descontando a las EPS el valor de la parte POS de los servicios que se evitarían al remitir el paciente.
    • Eventualmente se podría usar la institucionalidad de la cuenta de alto costo para administrar estas prestaciones excepcionales. Aún si se crea una nueva unidad, probablemente cueste menos de lo que cuesta actualmente la auditoría de los recobros.
    • Desatascar los recursos represados necesariamente requiere del concurso de los organismos de control, puesto que difícilmente algún funcionario público autorizará pagos mientras existan dudas sobre posibles cobros indebidos. La revisión de cuentas una a una es sumamente difícil, dada la montaña de papel pendiente de revisión, por lo cual se requieren fórmulas expeditas y sumarias (con aval de organismos de control).
    • La inyección de liquidez al sistema en el corto plazo debe acompañar las anteriores medidas, pero no puede ir sola. El fisco ha hecho esfuerzos excepcionales en otros contextos, y los puede hacer en este, siempre que haya garantía de que la asignación de recursos excepcionales esté acotada en el tiempo y en valor. Por eso no puede ir sola sino como complemento de medidas que restauren estructuralmente el equilibrio financiero hacia adelante.
    • El gobierno y la rama judicial deben buscar acuerdos para armonizar y el eliminar contradicciones entre las dos capas de regulación que han emitido en torno al alcance de las obligaciones entre actores del sistema, y entre el Estado y la ciudadanía.
      • Revisar en detalle la forma como se constituyen, en el papel y la práctica, las obligaciones entre pagadores y prestadores, a fin de aclarar más los criterios y procedimientos.
      • La contabilidad de las entidades del sector debe ser tan rigurosa, completa y transparente como lo es, por ejemplo, la del sector financiero. Esto implica tener planes de cuentas coherentes (hoy en día hay estándares contables diferentes para las entidades del sector salud según su naturaleza jurídica pública o privada), una superintendencia muy fuerte que obligue al reporte, penalice las inconsistencias y publique los estados financieros.
      • Fortalecer el sistema de habilitación de prestadores, pudiendo el gobierno central revisar en segunda instancia el cumplimiento de estándares para ciertos servicios de alta complejidad o alto costo.
      • Se debe promover la adopción consensuada de un código de prácticas deseables de gobierno organizacional que establezca medidas concretas en  materia de  políticas contables, revelación de información relevante, transacciones con entidades subordinadas o vinculadas, conflictos de interés, perfiles y nombramiento de directores y administradores, selección y evaluación de la calidad de proveedores, y mecanismos de rendición de cuentas a los usuarios, al gobierno y a la sociedad en general.
        • Las entidades del sector deberán informar al público si se acogen o no a cada medida o práctica propuesta en el código, y en caso negativo explicar por qué no lo hacen.
        • Algunos puntos especialmente sensibles, como las transacciones con entidades vinculadas y conflictos de interés, deberán ser de obligatorio cumplimiento.
        • Hay que tener en cuenta que el mejoramiento de las prácticas de gobierno organizacional implica un cambio en la cultura de las organizaciones. No es fácil mejorar la calidad de las instituciones por decreto. El gobierno corporativo de los hospitales públicos, por ejemplo, está muy normado en el papel, pero en la práctica suelen estar capturados por el clientelismo. Por eso es importante que la adopción del código sea consensuada, con auténtico compromiso de entidades líderes del sector, y de adopción gradual. El modelo de establecer buenas prácticas y decirle a las entidades “cumpla o explique por qué no se acoge” ha funcionado razonablemente bien para promover el buen gobierno de las entidades que cotizan en bolsa, si bien hay que tener en cuenta de las diferencias de contexto y de las particularidades y objetivos sanitarios y sociales propios del sector salud.


[1] En el caso del régimen contributivo las cuentas se presentan al FOSYGA.

Julio 27 de 2007

Ramiro Guerrero

Director PROESA

 

 

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