Lo que el viento de la reforma se llevó

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Por Ramiro Guerrero

El gobierno nacional interpretó, correctamente, que en el país hay una demanda social muy grande por cambios de fondo en el sistema de salud. Plantea una reforma que, por primera vez en 20 años, merece el nombre de estructural y que desaparecería las EPS tal como las conocemos hoy. Con los cambios anunciados algunas cosas mejorarían. Otras seguirían igual o emporarían. Conviene identificarlas antes de que empiece el tránsito legislativo, a fin de aportar propuestas de mejora.

Entre las cosas que podrían mejorar está la operación del  régimen subsidiado y la red pública en las regiones.  Las secretarías departamentales pasarían a jugar un papel fundamental.  Ante los temores por la previsible politiquería en muchas partes hay que recordar que, en términos generales, el punto de partida no es mejor en ese sentido. Pero tener menos entidades territoriales en el camino de los recursos facilitaría el control y la rendición de cuentas, y permitiría volver a integrar los niveles básicos y complejos de la atención en salud que llevan muchos años fracturados en la red pública. Convendría, eso sí, que existiera para los afiliados subsidiados al menos una opción de red diferente a la organizada por el departamento. Es decir, tener a dónde cambiarse si el servicio fuera insatisfactorio.

Miremos ahora la propuesta del fondo único. En lo que tiene que ver con el recaudo no habría cambio: Hoy en día los ciudadanos, aunque creen cotizar a una EPS, de facto aportan al FOSYGA.  El nuevo fondo, llamado MiSalud, tendría ahora personería jurídica. Es razonable que así sea, por las tareas operativas que cumple y las nuevas que tendría. No obstante, hay que tener presente que la causa de la crisis de liquidez originada en el FOSYGA nunca ha sido su ausencia de personería jurídica. Su representante legal siempre ha sido el ministro. Los fondos son administrados por fiducias públicas. Pagan si así lo ordena el ministerio, se abstienen de hacerlo si no.  Así las cosas, ¿qué cambiaría si el represente legal no es el ministro sino otro funcionario público que seguramente también sería nombrado por el Presidente?

Un cambio es que MiSalud se haría cargo del proceso de afiliar a los ciudadanos. Si lo va a hacer bien, el cambio es bienvenido. Centralizar el proceso de afiliación,  además de lograr una economía de escala y facilitar la implantación de mejores sistemas de información, ayuda a contrarrestar la selección de riesgos. Sería más difícil para una aseguradora quedarse únicamente con los afiliados más sanos y rentables, puesto que no los vería al momento de afiliarlos. Hay que recordar, sin embargo, que el gobierno no necesitaría cambiar la ley para ello. Ya creó una entidad de economía mixta para hacerse cargo de la afiliación. Bastaría con ponerla a funcionar.

Los verdaderos cambios están río abajo. El fondo único les pagaría directamente a los prestadores. Pero en el medio habría unos “gestores”. ¿En qué serían iguales o distintos de las actuales EPS? Hoy en día estas últimas escogen una red de prestadores, negocian tarifas, autorizan o niegan servicios de acuerdo a las reglas del sistema y el POS, y organizan la “navegación” del usuario a través de la red.

Por lo que se ha dado a conocer de la reforma el gestor haría lo mismo con una diferencia: No recibiría la plata por delante sino que la prima por afiliado (UPC) se quedaría en una especie de fondo virtual en MiSalud a nombre de la población afiliada al respectivo gestor. Este último negociaría tarifas y autorizaría pagos al prestador con cargo al fondo. Si al final del año hay excedentes, el gestor participa de las utilidades. No está claro qué pasa si se agotan las reservas del fondo virtual. No es un escenario improbable.

La forma de remunerar al gestor es lo que puede hacer fracasar o funcionar la reforma. Si éste tiene garantizados sus gastos de funcionamiento aún cuando el fondo virtual arroje pérdidas, tendría un incentivo demasiado débil para llevar a cabo una tarea tan difícil como es negociar hacia abajo las tarifas y controlar la utilización de servicios médicos innecesarios. Las EPS se convertirían así en un comprador con chequera ajena con sus gastos de funcionamiento garantizados. Perderían el manejo de los recursos pero se ganarían la vida muy fácil.

Peor aún, podría ocurrir que algún prestador a pague al gestor, por debajo de la mesa, para que lo incluya en su red. Hoy en día lo que tiene que hacer un prestador para ser incluido en una red es bajar el precio,  lo cual podría verse como una forma de transferirle recursos a la EPS. Ocurre, en todo caso, por encima de la mesa.  En principio los menores precios que ofrecen los prestadores se deben incorporar al cálculo de la UPC. Si esto se hace bien el menor precio se transfiere al sistema y no se queda en la EPS. Al estar el fondo virtual patrimonialmente separado del gestor se interrumpe esa cadena y se podría generar una forma  irregular de apropiarse de la renta del prestador por parte de los gestores.

Ahora bien, si el gestor no tiene garantizados sus ingresos, va a tener un incentivo idéntico al que existe hoy en día para controlar tarifas y utilizaciones. De manera que la relación con los prestadores no sería menos tirante de lo que ya es. Desaparecería, eso sí, la suspicacia de que el asegurador retiene los recursos para atesorar liquidez o invertir en otras cosas. Podría decirse que la reforma sólo es viable si preserva los incentivos actuales.

La presentación del ministro menciona un reaseguro. Es muy necesario. Hay que recordar que el 1% de los pacientes da cuenta de cerca del 40% de los gastos de una EPS. Que el fondo central comparta con las aseguradoras el riesgo financiero para eventos o personas de mayores costos suavizaría la presión, quizá demasiado fuerte, que tienen hoy las EPS frente a los servicios de los afiliados que más los requieren.

En la literatura están documentadas varias modalidades de esquemas de riesgo compartido. Una es por patología: el fondo central asume una fracción de los gastos médicos de los pacientes con determinadas dolencias de alto costo. Otra posibilidad es que el fondo central asuma una fracción de los gastos de las personas de mayor costo, independiente de las enfermedades que tengan. Por ejemplo, se pueden compartir los gastos del 1% de personas de mayor costo. En el “riesgo compartido para personas de alto riesgo” la EPS indica el año anterior cuáles son las personas que anticipa como más costosas, y para ese grupo el fondo central asume una fracción de los gastos al año siguiente.

El riesgo compartido suaviza los incentivos a seleccionar los afiliados sanos por parte de las EPS, protege su solvencia y evita que un pequeño grupo de afiliados consuma una fracción desproporcionada de los recursos a cargo de la aseguradoras en detrimento de actividades preventivas o de la atención de otras dolencias o personas. Dicho esquema de riesgo compartido se podría crear con base en el mismo artículo de la ley 1122 que dio lugar a la creación de la Cuenta de Alto Costo. No habría que esperar a que cambie la ley.

Habría con la reforma un POS definido por listas negativas. Hoy en día el POS es una lista de procedimientos incluidos y aquellos que no se mencionan explícitamente se consideran excluidos. Con el cambio propuesto pasaría a ser al revés: lo no que no se menciona en la lista se considera incluido. Nuevamente, no habría que cambiar la ley para ello. Ahora bien, el problema fundamental del POS no radica en el tipo de lista que lo define. Si acaso la lista positiva ha sido un factor agravante, mas no la causa de las tutelas y servicios no POS. El problema de fondo radica, por una parte, en que la rama judicial no acepta el carácter finito del plan y, por otra, en los incentivos actualmente vigentes en las órdenes de recobro. Después de la reforma los jueces podrían ordenar servicios de la lista de exclusiones y cobro posterior a MiSalud.

En el origen de los problemas de liquidez del sistema han estado los recobros. El problema no está en el hecho de que existan servicios fuera del plan, sino en la forma de pagarlos. El recobro, como forma de adquirir y pagar servicios, no fue producto de un diseño deliberado sino que surgió incidentalmente en las sentencias judiciales. Las excepciones al POS se convirtieron en la regla. Ocurrió así por los incentivos muy fuertes que el recobro trae para aseguradores y prestadores a subir precios y utilizaciones de servicios. A esto se suman problemas operativos de la auditoría y contradicciones entre normas administrativas y órdenes judiciales, que dan lugar a la glosa que contribuye a los problemas de cartera del sector. La forma de resolver este problema neurálgico del sector es cambiando radicalmente la forma de prestar y pagar los servicios fuera del plan, de forma que el recobro no exista y haya unos incentivos más equilibrados. Hay formas de hacerlo sin necesidad de cambiar la ley. Si la reforma legal o reglamentaria resuelve este punto será exitosa.

Hay un punto fundamental de la reforma que aún no se conoce en detalle: La delimitación de responsabilidades entre las entidades territoriales y los gestores (aseguradores virtuales) en lo que tiene que ver con promoción, prevención y salud pública. Hay actividades que tienen una lógica eminentemente territorial, otras más individual. Esa línea nunca se ha trazado del todo bien, y es fundamental que así se haga para el financiamiento y ejecución de estas actividades y la claridad en la rendición de cuentas.

Los afiliados seguirían dependiendo, después de la reforma, de un ente crucial que es el llamado gestor. ¿Cuál sería su DNA institucional? ¿Sería una empresa con fines de lucro? En este caso quizá no podría escapar de la suspicacia así no administre los recursos. Uno de los puntos menos estudiados pero más determinantes en la crisis ha sido el gobierno corporativo o gobierno organizacional de instituciones aseguradoras y prestadoras. Urge regular mejor asuntos como los conflictos de interés, la visibilidad y responsabilidad de los directores, transacciones con entidades subordinadas y vinculadas, entre otros.

La reforma puede ser una oportunidad para repensar las formas jurídicas bajo las cuales se pueden constituir los actores del sistema, y empezar a introducir mejores prácticas de gobierno organizacional. Después de todo, si las aseguradoras fueran percibidas como entidades transparentes, bien gobernadas y merecedoras de la confianza del público, no sería problema dejarles el manejo de los recursos.

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Un comentario sobre “Lo que el viento de la reforma se llevó

  1. No me queda muy claro cual es el beneficio de darle a las gobernaciones el sistema subsidiado en vez de meterlo en el mismo sistema del contributivo, con los mismos gestores y EPS. Un argumento es que la UPC del subsidiado es menor y que no se puede pedir a las EPS que cubran la diferencia. Pero las gobernaciones de todos modos tendrán que cubrir la diferencia entre el POS y la UPC subsidiada con recursos públicos. Bien podrían meter estos recursos dentro del sistema. El otro argumento es que sí el sistema es el mismo todo el mundo querrá pasarse al régimen subsidiado. Pero en este argumento el remedio es peor que la enfermedad. La enfermedad es una mala focalizacion del subsidio y lo que hay que hacer es mejorar esa focalizacion, no meter al paciente en cuarentena. Otro argumento es que es necesario para mantener la solvencia de los hospitales públicos, pero parece bastante inequitativo hacerlo a costa de los más vulnerables, negándoles la posibilidad de acceder a la red privada. Mejor sería hacer transferencias directas a los hospitales públicos para garantizar su solvencia, quizás con un proceso paulatino de paso a presupuesto prospectivo, y premios por resultados y mejoras en gobierno corporativo. El otro argumento es que es temporal, mientras se hace el cambio, pero a juzgar por las marchas apoyando esta parte de la reforma, una vez implantada no tendrá marcha atrás. El último argumento es que así lo demandan los políticos y ninguna reforma pasa si se unifican regímenes….será así? O hay una razón de fondo que no estoy viendo?
    En un estado de derecho como el Colombiano no es razonable que quienes no tienen medios para contribuir a su aseguramiento deban ser segregados a otro sistema de aseguramiento y atención. La única justificación de esta medida sería si las gobernaciones y la red pública realmente pudieran hacer un mejor trabajo que las EPS y la red de prestadores del sistema contributivo. Estaría por verse….

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