La eventual reencarnación del FOSYGA

Por Ramiro Guerrero

Un elemento central de la reforma al sistema de salud que propone el gobierno es la creación de Salud-Mía, un banco público que manejaría todos los recursos del sector. Es algo parecido al actual fondo de solidaridad y garantía FOSYGA, con algunas diferencias. Hoy en día este fondo es una cuenta del ministerio sin personería jurídica, y administrada por unas fiduciarias. No tiene estructura operativa propia para manejar procesos neurálgicos como el registro de afiliados del sistema. En este contexto sería buena idea dotar a FOSYGA de la estructura administrativa propia y la capacidad operativa que siempre ha debido tener y nunca tuvo. Sin embargo, la idea de Salud-Mía lleva este propósito demasiado lejos. El actual diseño propuesto para la nueva entidad no garantiza su objetivo, y contiene un elemento que, de convertirse en ley, haría probable su fracaso. Veamos.

En la pedagogía de la reforma el ministerio ha reiterado que las EPS ya no van afiliar, pues eso lo hará Salud-Mía. El anuncio genera algo de confusión, pues omite una distinción importante: una cosa es el acto de afiliación, entendido como la asunción recíproca de derechos y deberes entre una entidad y una persona, y otra cosa es operar el proceso logístico y operativo de la afiliación, que involucra el manejo de los formularios y las bases de datos. El anuncio se refiere a lo segundo.

Hoy en día las EPS tienen la responsabilidad de recibir los formularios y mantener actualizados sus registros de afiliados. Dos veces al mes les toman una foto y la reportan las novedades al FOSYGA, que mantiene una base de datos única de afiliados, que sirve para dos cosas: controlar que una persona no aparezca en dos entidades (multi-afiliación), y liquidar los pagos per cápita que el sistema hace a las EPS. Pese a que ha mejorado, este registro nacional nunca ha funcionado del todo bien. Sigue teniendo grandes vacíos e inconsistencias, particularmente en el régimen subsidiado, los cuales a su vez generan grandes atascos de recursos.

Se habla ahora entonces de un registro “en línea”. No sobra mejorar la tecnología, desde luego. Pero la propuesta pasa por alto que la debilidad actual del proceso de afiliación no es tecnológica sino institucional. En vano se montaría a nivel central el equivalente de un Rolls Royce en sistemas para manejar bases de datos, si las entidades que lo alimentan desde las regiones no tienen la capacidad administrativa para mantener actualizada la información. Parte de la debilidad está en las alcaldías, que deben tener al día los listados de personas elegibles para el régimen subsidiado de acuerdo al SISBEN. La base datos única de afiliados es apenas la punta del iceberg en la logística de la afiliación. La mayor debilidad está bajo el agua, en los procesos internos de las EPS y municipios.

¿Podría entonces Salud-Mía reemplazar totalmente a las EPS y asumir todo el proceso, comenzando por recibirle los formularios a los afiliados? Eso implicaría, entre otras cosas, abrir oficinas en 1.100 municipios, lo cual es costoso e improbable.  Es evidente que se necesitarían operadores de información. Es decir, entidades especializadas en gestión documental, manejo y envío seguro de datos, lo cual incluye formularios electrónicos y call centers. Esta figura se utiliza, por lo demás, para el recaudo de la seguridad social (salud, pensiones, riesgos, cajas) a través de la PILA. Hay múltiples operadores. Todos envían diariamente un archivo de control al gobierno, con una relación detallada de todos los recaudos efectuados.

El gobierno parece tener claro que una figura similar a ésta podría servir para gestionar los datos de afiliación. En 2011 expidió el decreto 1362 que autoriza la creación de una entidad de economía mixta que se haría cargo de la logística de la afiliación, y se apoyaría en operadores para canalizar las novedades y flujos de información.  Su implementación tuvo varias prórrogas hasta que, en 2013, el gobierno propuso Salud-Mía y la entidad de economía mixta pasó al congelador.

Salud-Mía, según el proyecto de ley, haría la tarea de la afiliación sólo para el sistema de salud, y posiblemente necesitaría recursos del presupuesto nacional para hacerla. La entidad afiliadora que está en el congelador tendría sobre Salud-Mía varias ventajas. Haría la tarea para el sistema de salud, pensiones, riesgos laborales y otros programas sociales, con lo cual lograría economías de escala. Muchas novedades de afiliación, como un cambio de empleador o de municipio de residencia, son comunes a toda la seguridad social.  Esto también facilitaría la integración operativa con el SISBEN, que no sólo sirve en salud sino en otros programas sociales.

Si la entidad afiliadora imita con algunas adaptaciones el ecosistema institucional de la PILA, no necesitaría recursos adicionales del presupuesto nacional. Hoy en día recolectar los formularios, transportarlos, escanearlos, y administrar la información tiene un costo que asumen las EPS.  Los operadores habilitados les podrían ofrecer a éstas unos canales más ágiles y seguros para el flujo de los datos, a un precio menor al que hoy en día pagan por la logística de los formularios. Este esquema, por lo demás, ya está ensayado con el proceso de recaudo que es incluso más complejo que el de afiliación. En su momento la PILA no demandó un solo peso adicional del erario público, ni la creación de un cargo público adicional. Otra ventaja de la mencionada entidad afiliadora es que, a diferencia de Salud-Mía, no requiere cambio de ley.

La propuesta de ley del gobierno dice que Salud-Mía se haría cargo también del recaudo. ¿Querría esto decir que habría una PILA para liquidar los aportes a salud y otra para lo demás? ¿Permitir otra vez que la gente pueda cotizar a salud sobre una base más baja, y sobre una más alta a pensiones? Lo lógico sería apoyarse en el esquema de recaudo existente, y mejorar su regulación y operación, si es del caso.

Las consideraciones operativas sobre la afiliación y el recaudo son una parte de la justificación que el gobierno le da a Salud Mía. La otra es que, con la reforma tributaria, el sistema reemplazó parte de las cotizaciones con impuestos generales (el CREE). Hay que recordar, sin embargo, que desde 2011 FOSYGA acopia todas las fuentes nacionales de recursos, incluyendo cotizaciones, impuestos generales y la parte de salud del sistema general de participaciones. No sería difícil que asuma también los del CREE. Quizá eso se pueda lograr por decreto o un artículo en la ley de presupuesto.

Otra razón que el ministro ha expuesto para crear Salud-Mía es que se requiere un mejor sistema de información. Es obvio que se necesita. Sin embargo, no está claro que por escribirlo en una ley vaya a existir. La ley 1438 de 2011, por ejemplo, ordenó una interconexión de sistemas de información antes de diciembre de 2012. También dice que en diciembre de 2013 será obligatoria la historia clínica única electrónica. Ninguno de estos plazos se va a cumplir. ¿Existirá el sistema de información de Salud-Mía por el sólo hecho de que una ley lo dice?

El sistema que se necesita es uno que genere información fiable sobre las transacciones entre pagadores (EPS) y prestadores. Esto incluye las solicitudes de servicios, autorizaciones, facturas, glosas con sus aclaraciones, y pagos. Al respecto el ministerio ya ha logrado unos desarrollos interesantes. La resolución 4331 de 2012 y normas relacionadas establecen modos y tiempos, así como formatos estándar para efectuar esos envíos de información entre los actores. Su cumplimiento todavía es parcial, en parte porque los estándares están incompletos. Completarlos es un paso ineludible para construir el sistema que el país necesita. Más aún, si estos datos se canalizaran a través de operadores de información bien regulados el ministerio tendría información en línea sobre el estado de estas transacciones, de la misma manera que hoy se entera, todos los días a las 7PM, quiénes cotizaron a la seguridad, a qué entidades, y por qué concepto y valor. El gobierno no necesita, entonces, una gran burocracia para informarse oportunamente de las transacciones entre pagadores y prestadores.

Más allá de las consideraciones operativas, una diferencia de fondo entre el actual FOSYGA y Salud-Mía es que éste último no haría los pagos a las EPS sino a los prestadores directamente. Esta es la cuarta justificación para crear la nueva entidad. Es la que hace más probable su fracaso, por varias razones.

La primera es, nuevamente, operativa. Hoy en día lo único que tiene que hacer el fondo central es saber cúantos afiliados hay, y de qué edades. Y sólo eso le ha quedado grande. ¿Estará preparado, con todo y su nueva burocracia, para efectuar millones  de transacciones mucho más complejas al mes?

Las otras son más de fondo. Consideremos los incentivos que había comentado en una entrada previa al blog (ver “Lo que el viento de reforma se llevó”). Hoy en día lo que tiene que hacer un hospital para ser contratado por una EPS es bajar el precio. El riesgo del nuevo esquema es que se generen incentivos para el que prestador pague al gestor para ser incluído en su red, o para que le ordene a Salud-Mía que le pague rápido. Lo peor que podría pasar con la reforma es que esto se haga por debajo de la mesa.

Hoy en día hay diferencias en las tarifas de los prestadores. Buena parte de ellas obedece a factores muy locales de oferta de médicos y demanda de servicios. A priori no tiene por qué valer lo mismo cierta cirugía en Montería que en Pasto, digamos. Tampoco cabría esperar la misma tarifa de un especialista de larga trayectoria, prestigio internacional y publicaciones famosas, que de un recién graduado. Esas diferencias naturales y explicables serían difíciles de sostener en el mundo de Salud-Mía. ¿Como le explicaría el director de la nueva entidad a la Contraloría que pagó, digamos, $500.000 por un procedimiento en Medellín, y $300.000 por el mismo en Santa Marta? Las tarifas, entonces, se podrían igualar por lo bajo.

La responsabilidad legal del gasto no es un punto menor. El director de Salud-Mía, en principio, haría los pagos que los gestores le ordenen. Pero eso no lo eximiría de responsabilidad en el evento de un fraude de los que se han visto en el sector (digamos, partos en hombres o servicios a muertos). Es probable que por precaución legal el ordenador de gasto en Salud-Mía establezca controles adicionales la auditoría de los gestores, para curarse en salud. Controles adicionales que podrían causar más atrasos en el flujo de los recursos.

El ministro ha presentado este pago directo a los prestadores como una medida de control “quizá exagerada” a las EPS. Hay que anotar, sin embargo, que este problema no existiría si hubiera en el sector una contabilidad seria y rigurosa, como la del sector financiero. La figura del pago directo no elimina la necesidad de regular y hacer cumplir tal contabilidad, y ésta última es la solución de fondo.

La reforma al sistema de salud es, evidentemente necesaria. No perdamos de vista que el sector está en crisis. Salud-Mía es una parte importante de la solución que el gobierno ha propuesto al país. Hemos visto en este comentario que difícilmente lograría los propósitos operativos que se propone y que, por otro lado, el gobierno ha abierto otros caminos más expeditos y efectivos para lograrlos. De otra parte, Salud-Mía involucra unos cambios sustantivos en los incentivos del sistema que podrían generar más problemas que los que pretende resolver. En una siguiente entrada a este blog comentaremos otros puntos de la propuesta de reforma, y otras alternativas de solución a los problemas del sector.

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