Pago por desempeño ¿Qué sabemos?

Por: Sergio I. Prada, PhD

La propuesta de Ley de reforma al sistema de salud aprobada en el Senado en Octubre pasado plantea introducir un sistema de pago por desempeño para remunerar tanto a gestores como a prestadores de servicios de salud.

El artículo 40 incluye el siguiente texto “Los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud podrán pactar al momento de la contratación indicadores de desempeño e incentivos sujetos a la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social.”

El artículo 41 define qué “El Ministerio de Salud y Protección Social diseñará e implementará un sistema de pago por desempeño que incentive a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud a alcanzar los mayores logros posibles en el mejoramiento del estado de salud de la población, el mejoramiento de la calidad de la atención, la satisfacción y experiencia del usuario y la adecuada utilización de sus recursos.” El mismo artículo deja en manos del Ministerio establecer la metodología.

En la literatura internacional, el pago por desempeño se conoce como “pay-for-performance” o P4P. El sistema de P4P surge como respuesta al incentivo perverso a la sobre utilización que genera pagar por evento: si el ingreso depende de cuantos procedimientos se hacen, los proveedores tienen incentivos a realizar más procedimientos para aumentar su ingreso. En diferentes países y en diferentes contextos se ha experimentado con este método de pago. ¿Funciona o no funciona? Miremos que han encontrado los que han investigado el tema de manera sistemática.

Para países en desarrollo, Witter, Fretheim, Kessy, y Lindahl publicaron el estudio “Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries (link)” en The Cochrane Library 2012 Issue 2. Los autores revisaron nueve estudios que cumplieron con los criterios técnicos de rigurosidad para ser incluidos. Tanto las intervenciones (la definición concreta de modalidad de pago), como los servicios de salud, como los resultados definidos variaron según el contexto. De acuerdo con los autores la evidencia encontrada es muy débil como para generalizar conclusiones y recomiendan más investigación en el área. De igual forma concluyen que el efecto de este tipo de mecanismos de pago depende de la interacción de muchas variables tales como el diseño de la intervención (quien recibe el pago, la magnitud del incentivo, los objetivos y la forma de medirlos), la cantidad de dinero que no depende del mecanismo (es decir la parte fija), y otros componentes adjuntos como el soporte técnico, y factores de contexto, incluyendo el contexto organizacional en el cual se implementan estas políticas.

Otra revisión sistemática es la presentada por Van Herck, De Smedt, Annemans, Remmen, Rosenthal y Sermeus. “Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care (link)” y publicada en la revista BMC Health Services Research en 2010. Los autores revisaron los estudios publicados entre enero de 1990 y julio de 2009 en torno a efectos, diseño y el contexto del uso de este mecanismo de pago. Van Herck y colegas encontraron un amplio espectro de efectos en salud, desde ausencia, pasando por mínimo hasta llegar a muy benéfico. Se encontró menos evidencia en el impacto sobre otros objetivos como coordinación, continuidad, medicina centrada en el paciente, y costo efectividad. De igual forma, se encontró que los efectos varían dependiendo del diseño del programa y las características del contexto.

En los Estados Unidos, el tema ha sido ampliamente probado e investigado. La revista Health Affairs en Octubre de 2012 resumió el estado del conocimiento en el tema (Link). De acuerdo con este análisis existen mas de 40 iniciativas de este estilo en el sector privado. En el sector público, el administrador de los seguros Medicaid y Medicare (CMS) ha financiado varias experimentos con el animo de probar el sistema. De acuerdo con el análisis presentado en este documento, los estudios en torno a la efectividad de P4P en el sector publico son poco satisfactorios. Además, alertan los autores sobre otros retos para su adecuado funcionamiento: la resistencia de los proveedores a ser medidos, los costos que un sistema de monitoreo de calidad impone sobre los proveedores (se necesitan sistema de información muy completos) y el incentivo perverso que P4P generan a los proveedores para rechazar pacientes que por el grado de la enfermedad o el nivel de atención necesitados puedan afectar sus indicadores de calidad.

¿Qué sabemos? Pagar por resultados es teóricamente atractivo, no obstante la evidencia indica que su efectividad no es segura y que mucho depende de los detalles del diseño mismo del sistema. Después de al menos una década de experimentación y millones de dólares invertidos en entender y perfeccionar el sistema (al menos en los EEUU) los investigadores concluyen que estos sistemas aun necesitan mucho afinamiento (mucha experimentación) para garantizar resultados y evitar serias consecuencias inesperadas.

Está bien que la reforma introduzca el concepto en Colombia, pero como bien se sabe, el diablo esta en los detalles. Antes de definir una metodología única, lo ideal es que el Ministerio estudie a través de proyectos pilotos cuál de las diferentes modalidades podría dar mayores beneficios consultando el sistema actual, los otros incentivos que operan en el, los sistemas de información, y sobre todo la idiosincrasia de los agentes.

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