Los diferentes usos del Ajuste por Riesgo*

Por: Sergio I. Prada, PhD

En la literatura de economía de la salud se utiliza el concepto de “ajustar por riesgo” frecuentemente. En particular, en el sistema de salud colombiano la UPC (ie, el pago que hace el gobierno nacional a cada EPS por cada uno de los afiliados) está ajustada por edad, sexo y geografía, lo que reconoce explícitamente tres factores que modifican el riesgo de enfermedad y el costo monetario de tratamiento de la misma. El sistema es obsoleto en la medida que no reconoce la morbilidad (ie, la prevalencia y la incidencia de las diferentes enfermedades) que aquejan a los individuos asegurados como factor determinante del riesgo.

El “ajuste por riesgo” consiste en medir la carga de la morbilidad de una población basada en los patrones observados de enfermedad, la edad y el sexo, y utilizar esta medidad como insumo (tener en cuenta) importante en la toma de decisiones. En este blog introducimos brevemente los diferentes usos del ajuste por riesgo.

Para medir la salud de la población

Los perfiles poblacionales son una técnica desarrollada por la epidemiología para comparar los patrones de morbilidad de grupos poblacionales. El perfil poblacional se hace para cuantificar las diferencias en la carga de morbilidad e identificar necesidades en materia de servicios médicos. La identificación y cuantificación de la carga de morbilidad permitirá hacer un análisis de utilización y costos de servicios médicos y permitirá estimar que tanto de la variación en estas dos últimas variables es debida a carga de morbilidad y por lo tanto está justificada. En este mismo sentido los perfiles poblacionales se usan para explicar diferencias en tasas de referencia y contrareferencia y en costos de los servicios de atención primaria. Finalmente el perfil poblacional de salud también se usa para evaluar la eficiencia de los diferentes prestadores, y por esta via evaluar la suficiencia de los pagos por capitación.

Manejo de casos

Las técnicas de cuantificación de la morbilidad se utilizan para identificar los pacientes con la más alta carga y con el mayor riesgo. La intervención individual y el manejo y seguimiento de cada uno de estos pacientes es lo que se conoce en la literatura como Manejo de Casos (Case Management es el término en inglés) De igual forma, estas técnicas pueden ser utilizadas de forma prospectiva para identificar a pacientes que tendrán necesidades especiales en el futuro para que no lleguen a ser casos de alto riesgo. Además de servir en la cuantificación de la morbilidad individual, también se puede utilizar para identificar y gestionar la morbilidad por condiciones específicas (ie, Diabetes).

Análisis de desempeño

La gestión actual de sistemas de salud exige la identificación y clasificación de las organizaciones por sus resultados, es decir, su valor agregado. La evaluación de desempeño y la posterior clasificación es una tarea difícil porque cada organización prestadora de servicios argumentará que la población de pacientes que atiende tiene una alta carga de enfermedad y que ésto explica sus resultados. Los sistemas de cuantificación de morbilidad permiten comparar prestadores ajustando por el riesgo de morbilidad, ayudando a la estandarización necesaria para una comparación más justa, técnica y clínicamente justificada, y sobre todo más transparente. Los resultados de este tipo de análisis permitirán a las organizaciones no sólo medir su propio progreso sino como se compara con su entorno. Finalmente, todos los modelos de pago por desempeño (Pay-for-performance es el término en inglés) que remuneran tanto el mejoramiento como la obtención de logros utilizan el ajuste por riesgo como técnica para garantizar equidad en el tratamiento a las organizaciones prestadoras.

Gestión financiera y presupuestación

Desde la perspectiva de la entidad encargada de gestionar el riesgo, la cuantificación de la morbilidad se utiliza para al menos tres procesos organizacionales: definir el valor de la capita, definir el valor de la prima y para la apropiada planeación y distribución de recursos. Este último punto no es otra cosa que incorporar la carga de la morbilidad en el proceso de presupuestación de los recursos necesarios para atender las necesidades de salud para cada población. Las técnicas de ajuste por riesgo permiten la adecuada clasificación de la población según la probabilidad de uso de recursos en el sistema, y por esta vía se convierte en una herramienta actuarial, muy importante para la fijación de primas en mercados privados y la fijación de pagos a prestadores, en particular en modelos de contratación per capita.

*Este resumen se basa en la clasificación de usos de estas técnicas publicadas por la Universidad Johns Hopkins y su sistema ACG.

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s